Datum van aanmelding
Algemene gegevens kind/jongere
Voorletters en achternaam kind/jongere
Roepnaam kind/jongere
Geslacht ManVrouw
Geboortedatum
Leeftijd
BSN nummer kind/jongere
Adres
Postcode en woonplaats
Gezinssamenstelling
Burgerlijke staat ouders/verzorgers
Ouderlijk gezagbeide ouders/verzorgerseen ouder/verzorger
Indien de jongere ouder dan 16 is:
E-mail kind/jongere
Mobiele nummer kind/jongere
Begeleiding kan alleen gestart worden met toestemming en medewerking van beide ouders. Dit geldt ook wanneer u gescheiden bent, zelfs als uw kind op dit moment geen contact met de andere ouder heeft. Er is geen toestemming nodig wanneer u schriftelijk aan kunt tonen de enige gezaghebbende ouder te zijn. Wanneer u gescheiden bent, geef dan hieronder aan welke situatie voor u van toepassing is:
Ik ben de enige die gezag heeft over dit kind en kan dit aantonen met een uittreksel uit het gezagsregister.Mijn ex-partner komt mee naar de intake.Mijn ex-partner komt niet mee naar de intake. In dit geval krijgt uw ex-partner een akkoordverklaring van ons toegestuurd die hij/zij moet ondertekenen. Dit kan alleen bij problemen, die niet samenhangen met de echtscheiding van de ouders.
Algemene gegevens ouder / verzorger 1
Naam en voorletters ouder
BSN nummer
Adres (indien anders dan kind)
Telefoon
Emailadres
Opleiding/beroep
Algemene gegevens ouder / verzorger 2
Indien er sprake is van een voogd
Naam voogd
Organisatie
Gegevens van de huisarts
Naam huisarts
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Contact toegestaan JaNee
Wat is de reden dat u hulp zoekt?
Wat wilt u met behulp van de ondersteuning bereiken?
Kunt u een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat u heel concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is.
Hoe lang werkt u al aan een oplossing voor hetgeen u hierboven heeft aangegeven?
Wat is er eerder aan ondersteuning geweest en met welke resultaat?
Omschrijf eerder onderzoek (o.a. behandelend arts, praktijk, discipline)*
*Verzoek is relevante rapportage vooraf met Magnoliahuis te delen
Is er sprake van:
Problemen met aandacht en/of concentratie (bijv. AD(H)D)Problemen binnen het AutismespectrumGedragsproblemenEmotionele problemenMeegemaakte (traumatische) gebeurtenissenProblemen in prikkelverwerking (bijv. prikkelzoekend of overgevoelig)Lichamelijke/zintuiglijke problemen (bijv. auditief/visueel)Overig
Zijn er andere dingen die belangrijk zijn om te weten?
Werkwijze en procedure aanmelding Binnen twee weken na aanmelding via dit Aanmeldformulier wordt er contact met u opgenomen door één van de behandelaren voor het plannen van een intake. Er kan pas een intake worden gepland bij een volledig ingevuld formulier.
Vooraf wordt besproken of wij u van dienst kunnen zijn. Afspraken m.b.t. data en tijden worden schriftelijk (per email) bevestigd. De afspraak is dan bindend, tenzij u de afspraak tijdig verplaatst of annuleert. Tijdig houdt in tot uiterlijk 48 uur (twee werkdagen) voor de afspraak. Wanneer u niet tijdig annuleert of niet op de afspraak verschijnt, bent u het volledige factuurbedrag verschuldigd.
