Aanmeldformulier Arden

    Datum van aanmelding
     

    Algemene gegevens kind/jongere
     
    Voorletters en achternaam kind/jongere
    Roepnaam kind/jongere
    Geslacht
    BSN nummer
    Geboortedatum
    Huidige leeftijd
    Adres
    Postcode en woonplaats
    Gezinssamenstelling
    Burgerlijke staat ouders/verzorgers
    Ouderlijk gezag
     

    Algemene gegevens ouder / verzorger 1
     
    Naam en voorletters ouder
    Adres (indien anders dan kind)
    Postcode en woonplaats
    Telefoon
    Emailadres
     

    Algemene gegevens ouder / verzorger 2
     
    Naam en voorletters ouder
    Adres (indien anders dan kind)
    Postcode en woonplaats
    Telefoon
    Emailadres
     

    Indien er sprake is van een voogd
     
    Naam voogd
    Organisatie
    Adres
    Postcode en woonplaats
    Telefoon
    Emailadres
     

    Gegevens van de huisarts
    Naam huisarts
    Adres
    Postcode en plaats
    Telefoonnummer
    Contact toegestaan
     
     
    Wat is de reden dat u hulp zoekt?
     
    Wat wilt u met behulp van de ondersteuning bereiken?
     
    Kunt u een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat u heel concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is.
     
    Hoe lang werkt u al aan een oplossing voor hetgeen u hierboven heeft aangegeven?
     
    Wat is er eerder aan ondersteuning geweest?
     
    Omschrijf eerder onderzoek (o.a. behandelend arts, praktijk, discipline)*

    *Verzoek is relevante rapportage vooraf met Magnoliahuis te delen
    Is er sprake van:

     
    Zijn er andere dingen die belangrijk zijn om te weten?
    Werkwijze en procedure aanmelding
    Binnen twee weken na aanmelding via dit Aanmeldformulier wordt er contact met u opgenomen door één van de behandelaren voor het plannen van een intake. Er kan pas een intake worden gepland bij een volledig ingevuld formulier.

    Vooraf wordt besproken of wij u van dienst kunnen zijn. Afspraken m.b.t. data en tijden worden schriftelijk (per email) bevestigd. De afspraak is dan bindend, tenzij u de afspraak tijdig verplaatst of annuleert. Tijdig houdt in tot uiterlijk 48 uur (twee werkdagen) voor de afspraak.