Aanmeldformulier Arden

    Datum van aanmelding

     

    Algemene gegevens kind/jongere

     

    Voorletters en achternaam kind/jongere

    Roepnaam kind/jongere

    Geslacht

    BSN nummer

    Geboortedatum

    Huidige leeftijd

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Gezinssamenstelling

    Burgerlijke staat ouders/verzorgers

    Ouderlijk gezag

     

    Algemene gegevens ouder / verzorger 1

     

    Naam en voorletters ouder

    Adres (indien anders dan kind)

    Postcode en woonplaats

    Telefoon

    Emailadres

     

    Algemene gegevens ouder / verzorger 2

     

    Naam en voorletters ouder

    Adres (indien anders dan kind)

    Postcode en woonplaats

    Telefoon

    Emailadres

     

    Indien er sprake is van een voogd

     

    Naam voogd

    Organisatie

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoon

    Emailadres

     

    Gegevens van de huisarts

    Naam huisarts

    Adres

    Postcode en plaats

    Telefoonnummer

    Contact toegestaan

     

     

    Wat is de reden dat u hulp zoekt?

     

    Wat wilt u met behulp van de ondersteuning bereiken?

     

    Kunt u een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat u heel concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is.

     

    Hoe lang werkt u al aan een oplossing voor hetgeen u hierboven heeft aangegeven?

     

    Wat is er eerder aan ondersteuning geweest?

     

    Omschrijf eerder onderzoek (o.a. behandelend arts, praktijk, discipline)*


    *Verzoek is relevante rapportage vooraf met Magnoliahuis te delen

    Is er sprake van:

     

    Zijn er andere dingen die belangrijk zijn om te weten?

    Werkwijze en procedure aanmelding
    Binnen twee weken na aanmelding via dit Aanmeldformulier wordt er contact met u opgenomen door één van de behandelaren voor het plannen van een intake. Er kan pas een intake worden gepland bij een volledig ingevuld formulier.

    Vooraf wordt besproken of wij u van dienst kunnen zijn. Afspraken m.b.t. data en tijden worden schriftelijk (per email) bevestigd. De afspraak is dan bindend, tenzij u de afspraak tijdig verplaatst of annuleert. Tijdig houdt in tot uiterlijk 48 uur (twee werkdagen) voor de afspraak.